Sebbene il dolore addominale o pelvico sia frequente e spesso non significativo, il dolore acuto e importante è quasi sempre sintomo di una patologia intra-addominale. Può essere la sola indicazione a un intervento chirurgico. Si deve decidere rapidamente se il paziente ha un addome chirurgico. Non si deve perdere del tempo prezioso facendo esami inutili. La gangrena e la perforazione dell'intestino si possono verificare, infatti, entro 6 h dall'interruzione dell'irrorazione sanguigna per strangolamento o per embolia arteriosa.
Il dolore addominale può essere acuto, nel quale caso si pone il problema dell'emergenza chirurgica, o può essere cronico, nel qual caso (almeno per un certo periodo di tempo) il trattamento è di tipo medico. Le descrizioni del dolore addominale che si trovano nei libri di testo hanno importanti limitazioni, perché ciascun individuo reagisce al dolore in maniera diversa. I bambini e i lattanti possono essere incapaci di localizzare il dolore. I pazienti obesi e gli anziani tendono a sopportare meglio il dolore rispetto agli altri, ma anche loro hanno difficoltà a localizzare il dolore. D'altra parte, i pazienti isterici tendono a esagerare i sintomi.
Eziologia
Il dolore è il sintomo principale nelle seguenti emergenze chirurgiche: la cisti ovarica torta, la gravidanza ectopica, l'ostruzione intestinale, l'appendicite, la peritonite generalizzata da cause sconosciute, l'ulcera peptica perforata, la perforazione di diverticoli, la fissurazione di un aneurisma addominale e la trombosi o l'embolia mesenterica. La maggior parte dei pazienti con patologie della via biliare, pancreatite o calcolosi renale, riceve un trattamento d'urgenza.
Il dolore addominale nei neonati, nei lattanti e nei bambini: il dolore addominale nei neonati, nei lattanti e nei bambini ha numerose cause che non si riscontrano nell'adulto. Esse includono la peritonite da meconio, le ostruzioni intestinali da atresia, le stenosi, le membrane esofagee, il volvolo dell'intestino con mesentere comune, l'ano imperforato e l'enterocolite.
Dolore addominale nelle donne : la dismenorrea può essere insignificante o invalidante. Il dolore intermestruale è frequente, ma, di solito, non è grave a meno che non concomiti un sanguinamento tale da richiedere un intervento chirurgico.
Il più importante problema che si verifica nelle donne giovani è la malattia infiammatoria della pelvi (MIP), che viene trattata con antibiotici, anche se gli ascessi tubo-ovarici richiedono l'intervento chirurgico. Quando i sintomi sono confinati alla fossa iliaca dx, può essere difficile stabilire se una paziente ha una MIP o un'appendicite. Nei casi dubbi, la laparotomia esplorativa e l'appendicectomia sono le procedure più sicure.
Alcune cisti ovariche sono piccole e scompaiono entro 3 mesi; altre sono grandi, possono contenere denti o altri elementi solidi e possono andare incontro a torsione o a gangrena. L'endometriosi è una comune causa di dolore spesso questo può essere controllato con una terapia ormonale, ma in altri casi può essere necessario l'intervento chirurgico. Una gravidanza ectopica è una minaccia per la vita se non si esegue una laparotomia d'emergenza. I dispositivi contraccettivi intrauterini possono migrare nella cavità peritoneale e provocare una peritonite e un'occlusione intestinale.
Diagnosi
La terapia per il grave dolore addominale può procedere contemporaneamente alla diagnosi. La causa viene di solito stabilita attraverso l'anamnesi e l'esame obiettivo, che sono di primaria importanza e da alcuni esami di laboratorio.
Anamnesi: in molti casi, l'anamnesi è sufficiente per una diagnosi appropriata. Deve essere dettagliata e alcune domande importanti devono sempre essere poste al paziente.
L'anamnesi dei sintomi precedenti può aiutare nel localizzare la sede del problema attuale. I precedenti sintomi di malattia ulcerosa, coliche biliare o malattia diverticolare sono di notevole aiuto. Anche una storia di reflusso gastroesofageo, diarrea, costipazione, ittero, melena, ematuria, ematemesi, calo ponderale, muco o sangue nelle feci può essere utile per stabilire la diagnosi.
L'anamnesi farmacologica deve includere i dettagli sull'assunzione dei farmaci o sulla tossicodipendenza. Alcuni farmaci (p. es., le compresse di potassio) sono molto irritanti per l'intestino e possono causare una perforazione e una peritonite. Il prednisone e i farmaci immunosoppressivi possono aumentare le possibilità di perforazione di alcuni tratti dell'apparato GI con poco dolore o una minima leucocitosi. Gli anticoagulanti possono aumentare le possibilità di sanguinamento.
La positività dell'anamnesi familiare per alcune malattie (p. es., la calcolosi biliare) può essere d'aiuto. Se i sintomi includono il dolore, il vomito e la diarrea e altri membri della famiglia si sono appena ripresi da attacchi simili, la causa più probabile è una gastroenterite.
Esame obiettivo: l'esame obiettivo generale non deve essere trascurato. Lo shock, il pallore, la sudorazione o lo svenimento possono accompagnare il dolore addominale e indicano la gravità dell'evento patologico. La PA, il polso, lo stato di coscienza e il grado dello shock devono essere valutati nei casi gravi. L'addome è, comunque, la parte più importante della valutazione clinica. La presenza di una peristalsi valida con un ritmo normale suggerisce una malattia non chirurgica (p. es., una gastroenterite). Una peristalsi o dei borborigmi accentuati subentranti suggeriscono un'ostruzione intestinale. La presenza di un intenso dolore in un addome senza peristalsi, impone un'immediata esplorazione chirurgica.
Sono importanti la presenza di una contrattura e di un dolore alla decompressione durante la palpazione dell'addome, il grado della distensione e la presenza di masse palpabili. La presenza di una cicatrice chirurgica suggerisce possibili aderenze intestinali e un quadro di ostruzione, mentre porte muscolari anormali possono essere la sede di ernie esterne. L'esplorazione rettale e vaginale sono indispensabili. Il sanguinamento nei tessuti sottocutanei (p. es., l'emorragia retroperitoneale da pancreatite emorragica) può essere sospettato dalla presenza di un'alterazione cromica bluastra o di una franca ecchimosi a livello degli angoli costovertebrali (segno di Grey Turner) o intorno all'ombelico (segno di Cullen).
Procedure diagnostiche: gli esami diagnostici includono gli esami del sangue e delle urine; gli esami ematochimici; le radiografie, incluse le proiezioni supina e in piedi; l'urografia EV; l'ecografia; la TC e l'arteriografia. Ciascun test ha delle indicazioni specifiche sulla base del tipo di malattia presente. Tuttavia, la misura diagnostica più importante nei pazienti con dolore addominale grave, spesso è la pronta laparotomia esplorativa.
Diagnosi differenziale
Alcune malattie relativamente comuni devono essere considerate nella diagnosi differenziale del dolore addominale acuto. Una gastroenterite è verosimile se i membri della stessa famiglia hanno avuto disturbi simili. I sintomi includono il dolore colico, il vomito e la diarrea che si associano a una lieve difesa addominale che non diventa mai localizzata. La gastroenterite è autolimitantesi. Le malattie infiammatorie dell'intestino possono simulare un'appendicite acuta; la diverticolite può dare vita a dei sintomi simili (di solito, nel quadrante inferiore sinistro). L'Herpes zoster può causare un intenso dolore che precede il tipico rash cutaneo. Questo dolore può creare confusione, soprattutto se sono coinvolti i fasci nervosi della fossa iliaca dx, nei pazienti in cui l'appendice non è stata asportata. La polmonite può provocare un dolore addominale diffuso, ma senza una difesa localizzata. L'infarto miocardico acuto può essere accompagnato da un dolore addominale scarsamente localizzato. L'assunzione di droghe o l'astinenza da esse può causare intensi dolori a tipo colica che sembrano indicare la presenza di un'ostruzione intestinale. L'uso di anticoagulanti o la tosse grave possono provocare un ematoma della parete addominale o la rottura dell'arteria o della vena epigastrica profonda, situazioni che causano dolore locale e resistenza.
L'anemia falciforme può causare degli attacchi di grave dolore addominale. La causa più frequente di dolore addominale nelle patologie del midollo spinale o del SNC è la radicolite, che di solito causa un dolore cronico invece che acuto. I disturbi somatici psicogeni spesso causano attacchi di grave dolore addominale in cui non possono essere identificate delle cause organiche. A parte i casi in cui è presente un'ulcera peptica, il dolore a tipo bruciore solitamente resta inspiegato. La febbre tifoide può essere accompagnata da un dolore a livello della fossa iliaca destra; se sono presenti delle macchie cutanee rosa, deve essere presa in considerazione questa malattia.
APPENDICITE
Sebbene l'appendicite acuta sia la più frequente patologia dell'appendice, altre potenziali condizioni includono l'ingestione di corpi estranei, i parassiti, i coproliti, i carcinoidi, i tumori, gli adenomi villosi e i diverticoli. L'appendice può essere coinvolta anche nella colite ulcerosa idiopatica o nella ileocolite di Crohn.
Negli USA, a eccezione dell'ernia, l'appendicite acuta è la causa più comune di un attacco di grave dolore addominale acuto che richiede il trattamento chirurgico. Poiché i sintomi e i segni sono molto variabili e poiché è rischioso ritardare l'intervento chirurgico, è accettato che in circa il 15% degli interventi eseguiti per un'appendicite acuta si osservino altri reperti alla laparotomia o che non si riscontri alcuna patologia.
Sintomi e segni
I sintomi e i segni tipici di un'appendicite acuta si osservano in < 50% dei pazienti; essi consistono in un dolore epigastrico o periombelicale che inizia improvvisamente, seguito da nausea e vomito e che, dopo alcune ore, si localizza in fossa iliaca dx. Una dolorabilità alla palpazione diretta e un segno di Blumberg positivo in fossa iliaca dx, un dolore localizzato che insorge durante i colpi di tosse, una febbricola (temperatura rettale da 37,7 a 38,3°C) e una leucocitosi (da 12000 a 15000 ml) caratterizzano il quadro sintomatologico.
La classica dolorabilità in fossa iliaca dx è localizzata nel punto di McBurney (giunzione del terzo medio e del terzo laterale di una linea che unisce l'ombelico alla spina iliaca antero-superiore). Il segno di Rovsing (dolore, avvertito in fossa iliaca dx, quando si esegue una palpazione profonda in fossa iliaca sx) suggerisce la possibilità di un'appendicite. La presenza del segno dello psoas (un aumento del dolore con l'estensione passiva dell'articolazione dell'anca che provoca uno stiramento del muscolo psoas) o del dolore dell'adduttore (dolore prodotto dalla rotazione interna passiva della coscia flessa) può indicare sia la localizzazione anatomica dell'appendice che la progressione del processo infiammatorio.
Possono esistere molte varianti dei sintomi e dei segni. Il dolore può non essere localizzato, soprattutto nei lattanti e nei bambini. La dolorabilità può essere diffusa o avvertita solo all'esplorazione rettale o pelvica; in rari casi la dolorabilità può essere assente e il dolore addominale, la febbre persistente e la leucocitosi possono essere gli unici segni presenti. Le defecazioni sono di solito meno frequenti o assenti; se è presente diarrea, deve essere sospettata un'appendice retrocecale. Nelle urine possono essere presenti alcuni GR. I sintomi atipici sono frequenti anche negli anziani e nelle donne in gravidanza; in particolare, il dolore è meno grave e la dolorabilità locale meno acuta.
Diagnosi
Di solito la diagnosi si basa sull'esame obiettivo. L'intervento chirurgico deve essere eseguito il prima possibile per evitare la perforazione e la peritonite generalizzata o diffusa. Nelle fasi iniziali dell'appendicite, le rx, l'ecografia e la TC non sono di aiuto per la diagnosi e il clisma opaco è pericoloso. Nelle fasi tardive, l'ecografia e la TC possono essere molto utili per la diagnosi degli ascessi, particolarmente nella pelvi e nella loggia subfrenica. La laparoscopia può essere utile in alcuni casi, particolarmente nelle donne con una malattia infiammatoria della pelvi.
Devono essere prese in considerazioni alcune diagnosi alternative: l'intervento chirurgico immediato è necessario nel caso di ulcera peptica perforata, di colecistite gangrenosa acuta e di occlusione intestinale acuta. In una donna, se alla laparotomia l'appendice è normale, deve essere eseguita come prima cosa un'esplorazione attenta degli organi pelvici alla ricerca di una cisti ovarica, di una salpingite o di una gravidanza ectopica. Sia nelle donne che negli uomini, la porzione distale del piccolo intestino deve essere esaminata per una lunghezza di almeno 2 m per escludere la presenza di un diverticolo di Meckel o di un'ileite (morbo di Crohn o enterite da Yersinia). Un'adenite mesenterica (iperplasia dei linfonodi) può essere riscontrata nel mesentere dell'ileo terminale. L'intervento chirurgico deve essere evitato in caso di colica renale, rottura di un follicolo ovarico (a meno che non ci sia un importante sanguinamento), in caso di una MIP iniziale o di una gastroenterite acuta.
Prognosi
Con un intervento chirurgico precoce, la mortalità è bassa, il paziente viene abitualmente dimesso dopo pochi gg e la convalescenza è normalmente rapida e completa. In caso di complicanze (rottura, formazione di un ascesso o peritonite localizzata o generalizzata) la prognosi è più grave; sebbene gli antibiotici abbiano ridotto la mortalità pressoché a zero in molti centri, spesso sono necessari ripetuti interventi chirurgici e una lunga convalescenza.
Terapia
Poiché la perforazione si può verificare entro le 24 h dall'inizio della sintomatologia, la laparotomia è l'unica procedura sicura quando viene posto un ragionevole sospetto di appendicite. Il trattamento dell'appendicite acuta consiste nell'appendicectomia; il chirurgo può quasi sempre rimuovere l'appendice anche in presenza di una perforazione o di altre patologie. A volte l'appendice è difficile da localizzare; in questi casi, di solito, è dietro il ceco, l'ileo o il mesocolon dx. Una controindicazione all'appendicectomia è rappresentata da una malattia infiammatoria dell'intestino che coinvolge il ceco. Tuttavia, nei casi di ileite terminale con un ceco normale, l'appendice, di solito, viene rimossa.
L'appendicectomia deve essere preceduta dalla somministrazione IM o EV di antibiotici, che sono somministrati anche durante l'intervento e poi continuati durante i primi giorni postoperatori. Le cefalosporine di 3a generazione sono gli antibiotici preferiti. L'appendicite acuta sospetta non deve essere trattata con i soli antibiotici a meno che sia impossibile eseguire l'intervento chirurgico.
Quando si trova una grossa massa infiammatoria che coinvolge l'appendice, l'ileo terminale e il ceco, è preferibile la resezione dell'intera massa con un'anastomosi ileocolica. In alcuni casi avanzati, si è già formato un ascesso pericolico; questo può essere drenato o con un catetere percutaneo posizionato sotto guida ecografica o per via chirurgica a cui seguirà, in un secondo momento, l'appendicectomia. Se la procedura non è ostacolata da una diffusa infiammazione periappendicolare, il diverticolo di Meckel deve essere rimosso contemporaneamente all'appendice.