Trattamento chirurgico delle malattie infiammatorie croniche

RETTOCOLITE ULCEROSA

La colite tossica rappresenta una grave emergenza. Appena si evidenziano i segni di una colite tossica o di un imminente megacolon tossico, devono essere immediatamente presi i seguenti provvedimenti: (1) interrompere tutti i farmaci antidiarroici; (2) non somministrare nulla per bocca e posizionare un lungo sondino intestinale in aspirazione intermittente; (3) iniziare un'aggressiva terapia idroelettrolitica EV, con soluzione fisiologica allo 0,9%, cloruro di potassio, albumina e, se necessario, sangue; (4) somministrare ACTH alla dose di 120 U/die o idrocortisone alla dose di 300 mg/die in infusione EV continua; e (5) somministrare antibiotici (p. es., ampicillina, 2 g EV q 4-6 h o cefazolina, 1 g EV q 4-6 h).

 

Far girare il paziente nel letto, dalla posizione supina a quella prona, ogni 2-3 h, può aiutare a ridistribuire il gas colico e a prevenire la distensione progressiva. Anche l'introduzione di una sonda rettale morbida può essere utile, ma deve essere posizionata con estrema cautela per evitare la perforazione dell'intestino.

 

Il paziente deve essere osservato attentamente alla ricerca dei segni di una peritonite progressiva o di una perforazione. È importante la percussione dell'area epatica, poiché la perdita dell'ottusità epatica può essere il primo segno clinico di una perforazione libera, specialmente quando i segni della peritonite sono soppressi dai massicci dosaggi dei corticosteroidi. Una rx diretta dell'addome deve essere eseguita ogni 1 o 2 giorni per seguire il decorso della distensione colica e per evidenziare la presenza di aria libera o intramurale. Se il trattamento medico intensivo non produce un miglioramento drastico entro 24-48 h, è necessario l'immediato intervento chirurgico poiché il paziente può morire a causa della perforazione e della sepsi.

 

Una colectomia di emergenza è indicata nel caso di un'emorragia massiva, di una colite tossica fulminante o di una perforazione. La colectomia subtotale con affondamento del moncone rettosigmoideo è solitamente la procedura di scelta, poiché la maggior parte dei pazienti gravi non può tollerare una proctocolectomia totale con resezione addominoperineale. Il moncone rettosigmoideo può essere rimosso elettivamente in seguito o può essere usato per un'anastomosi ileoanale con un reservoir intestinale intrapelvico, con o senza una mucosectomia rettale. In ogni caso, il moncone rettale intatto non può restare in situ per un tempo indefinito a causa dei rischi di riattivazione della malattia e di degenerazione maligna.

 

Un trattamento chirurgico in elezione è indicato per una displasia mucosa o per un sospetto clinico di carcinoma, per tutte le stenosi sintomatiche, per un ritardo della crescita nei bambini o, più comunemente, per una malattia cronica intrattabile che causa un'invalidità grave o una dipendenza dai corticosteroidi. Raramente, anche le manifestazioni extraintestinali dipendenti da una grave forma di colite (p. es., il pioderma gangrenoso) possono rappresentare un'indicazione all'intervento chirurgico. La proctocolectomia totale guarisce in modo permanente la colite ulcerosa. L'ileostomia permanente è stato il tradizionale prezzo di questo trattamento, ma oggi sono possibili vari interventi alternativi (p. es., l'ileostomia continente, i reservoir pelvici e le pouch con anastomosi ileoanale). Nonostante ciò, deve essere riconosciuto il grave problema fisico ed emozionale imposto da una qualunque forma di resezione del colon e deve essere posta molta attenzione nell'accertarsi che il paziente riceva tutte le istruzioni logistiche e tutto il supporto psicologico che sono necessari sia prima che dopo l'intervento.

MORBO DI CROHN

L'intervento chirurgico è solitamente necessario nei casi di ostruzione intestinale ricorrente o di fistole e ascessi intrattabili. La resezione del segmento di intestino macroscopicamente coinvolto può comportare un miglioramento della sintomatologia in modo definitivo, ma non cura la malattia. La sulfasalazina non si è dimostrata capace di prevenire le ricorrenze postoperatorie, ma la mesalamina ≥2,0 g/die, può essere efficace. La percentuale di ricorrenze, definite dalla presenza all'endoscopia di lesioni a livello dell'anastomosi, è >70% a 1 anno e >85% a 3 anni; la recidiva definita in base ai sintomi clinici, è di circa il 25-30% a 3 anni e del 40-50% a 5 anni. Infine, un altro intervento è necessario in circa il 50% dei casi. Tuttavia, le percentuali di ricorrenza sembrano essere ridotte da una precoce profilassi postoperatoria con la mesalamina, il metronidazolo o possibilmente con la 6-mercaptopurina. Inoltre, quando l'intervento è stato eseguito per complicanze specifiche o per il fallimento della terapia medica, la maggior parte dei pazienti ha un miglioramento della qualità della vita.