ENNI DI ANATOMIA DELLA REGIONE INGUINO-CRURALE
La visione anatomica della regione inguino-crurale, nell’intervento di ernioplastica laparoscopica è differente da quella tradizionale, in quanto le strutture anatomiche sono “viste” dall’interno. Nell’approccio al trattamento laparoscopico dell’ernia inguinale, individuiamo alcuni punti di repere, procedendo dall’interno della parete addominale verso l’esterno, alcuni che definiamo di “superficie”, che si individuano in fase iniziale di esplorazione della regione inguino-crurale, altri posti più in “profondità”, così definiti perché si evidenziano solo dopo avere confezionato il flap peritoneale, che è la prima manovra chirurgica dell’intervento di ernioplastica transaddominale laparoscopica.
Punti di repere: piano “supeficiale”
• uraco;
• arteria ombelicale obliterata;
• vasi epigastrici inferiori;
• vasi spermatici;
• dotto deferente.
L’uraco forma una plica tesa tra l’ombelico e la vescica ed è il legamento ombelicale mediano.
L’arteria ombelicale forma, con il peritoneo che la riveste, la plica ipogastrica, o legamento ombelicale laterale, che è resa prominente dal suo meso e che può essere molto evidente, di solito nei pazienti obesi, od essere quasi assente, spesso nei soggetti molto magri.
I vasi epigastrici
nascono dai vasi iliaci, decorrono sul bordo mediale dell’anello inguinale interno e si dirigono superiormente e medialmente verso il margine laterale del muscolo retto dell’addome.
I vasi spermatici
decorrono superiormente ai vasi iliaci e sono raggiunti dal deferente prima di entrare nell’anello inguinale interno.
Il dotto deferente
decorre nell’anello inguinale interno insieme all’arteria ed alla vena testicolare per poi dirigersi verso la pelvi e scomparire sotto la vescica.Uraco, arteria ombelicale obliterata e vasi epigastrici, delimitano tre fossette inguinali: quella interna, compresa tra legamento ombelicale mediano e laterale, è sede delle rare ernie inguinali oblique interne, la media, compresa tra il legamento ombelicale laterale ed i vasi epigastrici, è sede dell’ernia inguinale diretta, quella esterna, infine, situata lateralmente rispetto ad i vasi epigastrici, è sede dell’ernia inguinale indiretta.
Punti di repere: piano “profondo”
Strutture anatomiche di fondamentale importanza da tener presente allorché si deve eseguire l’intervento di ernioplastica e per evitare complicanze nervose e vascolari che in alcuni casi possono determinare sequele estremamente gravi sono:
• legamento di Cooper;
• vasi iliaci;
• formazioni nervose.
Il legamento di Cooper
è l’ispessimento periosteo della branca superiore del pube; è ricoperto dal grasso pre-peritoneale e diventa pertanto visibile solo dopo accurata dissezione medialmente rispetto all’arteria ombelicale obliterata. Si presente di colorito madreperlaceo e di consistenza solida e rappresenta un importante punto di ancoraggio della protesi. Nella sua parte mediale è contornato dai vasi della “corona mortis” che devono essere ben visualizzati e non danneggiati durante la dissezione chirurgica. I vasi iliaci determinano il rilievo situato alla base della plica formata dai vasi epigastrici; hanno una direzione obliqua verso il basso e l’esterno e la loro posizione deve essere tenuta sotto controllo durante tutte le fasi dell’intervento chirurgico per evitare complicanze vascolari gravi.
Formazioni nervose della regione
È estremamente importante, inoltre, conoscere le strutture nervose che decorrono nella regione inguino-crurale, per evitare di lesionarle nella fase dell’ancoraggio della protesi; esse sono:
• nervo femorale;
• nervo genito-femorale;
• nervo cutaneo laterale della coscia.Il nervo femorale nasce da L3-L4, decorre lateralmente al muscolo psoas e medialmente al muscolo iliaco per andare poi nel triangolo di Scarpa.
Il nervo genito-femorale nasce da L2, decorre anteriormente al muscolo psoas e dà origine ad un ramo genitale per il funicolo spermatico ed un ramo femorale che si dirige verso la coscia.
Il nervo cutaneo laterale della coscia nasce da L2, decorre posteriormente al muscolo psoas per poi attraversare il legamento inguinale lateralmente ai vasi iliaci e decorrere lungo la coscia.Le strutture nervose sopradescritte delimitano, insieme alle formazioni vascolari della regione, 2 regioni anatomiche di forma grossolanamente triangolare, che vengono rispettivamente denominate “triangolo del dolore” e “triangolo del disastro”. Il triangolo del dolore, ad apice superiore, risulta delimitato lateralmente dal legamento inguinale e medialmente dai vasi spermatici; il triangolo del disastro, anch’esso ad apice superiore, risulta compreso trai vasi spermatici lateralmente ed il dotto deferente medialmente.
L’ERNIOPLASTICA LAPAROSCOPICA
INTRODUZIONE
Le tecniche tradizionali di riparazione erniaria (Bassini, Shouldice o Stoppa), per la loro elevata efficacia e la minima morbilità, sono state accettate come metodiche standard per il trattamento dell’ernia inguinale.
Con l’introduzione della laparoscopia nella terapia chirurgica e con la sua diffusione anche nell’ambito delle ernioplastiche, le metodiche convenzionali di riparazione erniaria sono state messe in discussione. Intento della metodica laparoscopica è quello di sfruttare i vantaggi della chirurgia laparoscopica, quali la riduzione del trauma e del dolore, grazie al tipo di accesso, la degenza postoperatoria breve ed il rapido recupero alle attività lavorative e sociali del paziente sottoposto ad ernioplastica. La tecnica laparoscopica non è altro che la riproduzione della metodica di «Stoppa». Una volta applicata la rete, questa ricopre, analogamente a quanto avviene nella tecnica descritta da Stoppa, tutte le tre potenziali porte erniarie e garantisce una riparazione senza tensione dell’ernia inguinale. L’accesso laparoscopico al piano della fascia transversalis, soprattutto in pazienti che sono stati sottoposti ad operazioni tradizionali per ernia recidiva, permette la preparazione di piani anatomici con conseguente minore rischio di lesioni a carico del funicolo spermatico (dotto deferente, arteria testicolare, plesso pampiniforme).
INDICAZIONI
Le indicazioni alla riparazione erniaria per via laparoscopica sono rappresentate esclusivamente dall’ernia inguinale recidiva o plurirecidiva, dall’ernia inguinale bilaterale e dall’ernia inguinale monolaterale in corso di altra patologia addominale da trattare per via laparoscopica. Queste restrizioni sono dovute al tuttora esistente svantaggio della necessità di una narcosi con intubazione orotracheale, ed alle maggiori difficoltà tecniche rispetto alle metodiche di riparazione anteriore.
CONTROINDICAZIONI
Controindicazioni assolute
I fattori di rischio generici, che non consentono un’anestesia generale, sono in ogni caso delle controindicazioni così come i gravi disturbi respiratori. In caso di disturbi della coagulazione o di terapia anticoagulante bisogna iniziare una terapia od un trattamento sostitutivo, e l’intervento non potrà essere effettuato che dopo la correzione documentata dei fattori della coagulazione. Le diatesi emorragiche refrattarie a terapia sono controindicazioni assolute. Altre controindicazioni sono l’infezione della parete addominale così come l’ernia in urgenza con sospetto di strozzamento, ileo meccanico od ischemia intestinale.
Controindicazioni relative
Secondo il grado di esperienza dell’operatore devono essere considerate controindicazioni relative: l’ernia inguino-scrotale voluminosa, la situazione anatomica dopo interventi intra e preperitoneali sull’addome inferiore (per esempio adenomectomia prostatica transvescicale, interventi sulla vescica, parto cesareo) e dopo impianto preperitoneale di una rete per ernioplastica.
Posizione del paziente
Il paziente giace supino sul tavolo operatorio, Il braccio controlaterale all’ernia inguinale viene addotto, quello omolaterale viene abdotto per essere accessibile all’anestesista. Il paziente viene, quindi, messo in posizione di Trendelenburg con 20-30° di angolazione, in modo che le anse del tenue possano scivolare in addome superiore.
Posizione degli operatori e dello strumentario di sala operatoria
L’operatore si trova dal lato opposto dell’ernia inguinale, così come l’assistente che manovra la videocamera. Monitor, fonte di luce ed insufflatore vengono posizionati ai piedi del paziente dal lato opposto degli operatori. Il ferrista con il tavolo per gli strumenti si trova dal lato dell’operatore. Il generatore di alta frequenza ed il dispositivo per aspirazione/lavaggio vengono ad essere disposti liberamente.
Posizione dei trocars
Viene effettuato un pneumoperitoneo introducendo l’ago di Veress in sede ombelicale. Il trocar per l’ottica T1 (12 mm, con mandrino a punta smussa) viene introdotto in sede mediana sovraombelicale, attraverso una incisione di 12 mm a tutto spessore della parete addominale, previa verifica di un pneumoperitoneo adeguato mediante prova idropneumatica (open Veress assistita). Il primo trocar di lavoro T2 (da 5 o da 12 mm con mandrino a punta piramidale tagliente), viene introdotto sotto controllo visivo in posizione laterale destra, sulla linea ombelicale trasversa al di fuori dei muscoli retti, nell’ernia bilaterale e in sede più bassa nel caso dell’ernia inguinale sinistra. Esso consente l’inserimento del dissettore, della pinza da presa e successivamente l’introduzione della rete e della suturatrice meccanica. Il secondo trocar di lavoro T3 (5 mm, con mandrino triangolare tagliente) viene inserito anch’esso sotto controllo visivo nel fianco sinistro al di fuori dei muscoli retti, sulla linea ombelicale traversa o più in basso a seconda che si tratti di un’ernia inguinale bilaterale o destra.
Tecnica chirurgica
1. Introduzione dei trocars (sotto visione).
2. Esplorazione, conferma della diagnosi e della indicazione.
3. Incisione arcuata del peritoneo al di sopra della porta erniaria al davanti della plica ombelicale mediale (corda dell’arteria ombelicale) portata fino a qualche centimetro lateralmente all’anello inguinale interno.
4. Completo isolamento del sacco erniario peritoneale dalla porta erniaria e sua liberazione dalle strutture del funicolo spermatico.
5. Riconoscimento delle strutture anatomiche prima della fissazione della rete.
6. Modellamento della rete di polipropilene della grandezza 13 x 9 cm.
7. Introduzione della rete arrotolata in addome attraverso una cannula da riduzione
8. Distensione della rete al di sopra della porta erniaria
9. Fissazione della rete alle strutture legamentose mediante stapler per ernia.
10. Chiusura del peritoneo mediante punti di sutura o suturatrice per ernia.
Esposizione della porta erniaria
Durante l’esplorazione utilizzando un’ottica angolata di 35° con il paziente in posizione di Trendelenburg la regione inguinale viene visualizzata in modo ottimale. Localizzazione e ampiezza della porta erniaria vengono immediatamente individuate. I punti anatomici di repere per la preparazione sono rappresentati dalla plica ombelicale mediale (legamento ombelicale laterale = corda dell’arteria ombelicale), dalla plica ombelicale laterale (= plica epigastrica) con i vasi epigastrici, dalla plica del dotto deferente e dalla plica dell’arteria e vena spermatiche, così come dalla linea terminale in corrispondenza del margine pettineo del pube, in rapporto con il legamento pettineo (= legamento di Cooper). Le ernie inguinali oblique esterne o laterali si presentano come uno slargamento dell’anello inguinale interno con profonda rientranza del peritoneo lateralmente alla plica ombelicale laterale, cioè ai vasi epigastrici, che si estendono con una posizione latero-dorsale, in direzione medio-ventrale. Il dotto deferente e la arteria e vena spermatica decorrono insieme al sacco erniario all’interno del canale inguinale. Le ernie inguinali dirette o mediali si presentano come estroflessioni a scodella, medialmente alla plica ombelicale laterale, cioè dei vasi epigastrici. Le rare ernie femorali si presentano medialmente ai vasi iliaci e cranialmente alla linea terminale o del legamento di Cooper.
Incisione del peritoneo e preparazione del sacco erniario
La preparazione inizia con una incisione semicircolare del peritoneo superiormente alla porta erniaria. L’incisione peritoneale viene condotta in direzione mediale a partire dalla spina iliaca antero-superiore fino alla plica ombelicale mediale. Bisogna fare attenzione a non danneggiare i vasi epigastrici. Il tessuto adiposo preperitoneale si lascia scollare in modo relativamente facile scoprendo le strutture anatomiche. Più difficile risulta la liberazione completa del sacco erniario peritoneale dalla porta erniaria e l’isolamento dalle strutture circostanti del funicolo spermatico, soprattutto in caso di recidiva. Tuttavia, il sacco erniario deve venire scollato completamente dal funi- colo spermatico, affinché possa essere ribaltato in addome insieme al peritoneo inciso. Qualora sia presente sufficiente tessuto peritoneale per la successiva riperitoneizzazione, una parte del sacco erniario può venire resecata.
Esposizione delle strutture anatomiche
Per impiantare la rete, che servirà a chiudere la porta erniaria, in modo sicuro, le relative strutture anatomiche di ancoraggio devono essere preparate accuratamente. Per ancorare la rete sono adatte, medialmente, la plica semilunare dell’anello inguinale profondo e, cranialmente, il legamento interfoveolare. La plica semilunare corrisponde alla zona di passaggio mediale della fascia transversalis nella fascia spermatica interna. Il legamento interfoveolare (di Hesselbach), un rinforzo della fascia transversalis, da una parte si collega al legamento pettineale e dall’altra all’aponeurosi del muscolo obliquo interno e del muscolo trasverso. Esso incrocia la benderella ileopubica, che rappresenta un rinforzo della fascia transversalis lungo il legamento inguinale. La falce inguinale, situata al margine laterale del muscolo retto dell’addome e medialmente alla fossa inguinale mediale, è utilizzabile come struttura di ancoraggio più robusta. Caudalmente il margine pettineo del pube con il legamento pettineale (di Cooper) si lascia isolare per via smussa. Con l’ancoraggio della rete non riassorbibile, di grandezza adeguata, a queste strutture connettivali vengono ricoperte tutte le tre possibili porte erniarie ed essa può essere fissata in modo sufficientemente sicuro.
Introduzione e dispiegamento della rete
Una rete di polipropilene della lunghezza di 13 cm ed altezza di 9 cm dovrebbe essere di grandezza sufficiente per coprire tutte le eventuali porte erniarie. Agli angoli la rete viene arrotondata tenendo presente la conformazione anatomica. Quindi, viene arrotolata ed introdotta in addome attraverso il trocar dell’ottica. Con l’aiuto di due delicati strumenti da presa la rete viene srotolata in regione inguinale e posizionata al davanti delle porte erniarie.La rete viene correttamente posizionata utilizzando dei delicati strumenti da presa, in modo che venga a situarsi al davanti delle potenziali porte erniarie ricoprendole a sufficienza. Qualora la rete risultasse troppo piccola, deve essere assolutamente sostituita con una di misura più grande. E consigliato realizzare un’ampia copertura di tutta la regione inguinale.
Ancoraggio della rete
La fissazione della rete ha luogo tramite il cosiddetto stapler per ernia o tacker. Dapprima, la rete viene ancorata al legamento di Cooper. Poi si procede all’ulteriore fissazione nella sua parte più craniale e laterale avendo cura di non ledere i vasi epigastrici. Ogni singolo punto deve essere controllato per quanto riguarda il suo corretto posizionamento e stabilità. Più recentemente, nella esperienza di numerosi chirurghi, per evitare traumatismi parietali e lesioni nervose, si preferisce fissare la rete con sistema collante (cianoacrilato, colla di fibrina).
Applicazione della rete al di sotto del funicolo
In alternativa la rete può essere tagliata sul suo versante laterale ed essere inserita al di sotto delle strutture del funicolo spermatico. In seguito, il taglio presente sulla rete viene chiuso mediante punti metallici o sutura. L’apertura rimasta per il passaggio degli elementi del funicolo non deve risultare troppo stretta. Lateralmente la rete deve essere fissata con molta cura, altrimenti si può verificare una sua lacerazione.
Chiusura del peritoneo
Per evitare aderenze dell’intestino alla rete, è necessario eseguire un’accurata riperitoneizzazione. A tale scopo si è dimostrato efficace ridurre la pressione intraperitoneale a 8-10 mmHg. La riperitoneizzazione con il solo stapler per ernia non è sempre sicura. E utile in questo caso il confezionamento di una sutura laparoscopica con annodamento intracorporeo.