La maggior parte delle affezioni cliniche del sistema biliare extraepatico è correlata alla presenza di calcoli. Negli USA, il 20% delle persone > 65 anni è affetto da calcoli biliari e ogni anno > 500000 persone si sottopongono all'intervento di colecistectomia. I fattori che aumentano le probabilità di una malattia calcolosa biliare sono il sesso femminile, l'obesità, l'età avanzata, l'etnia indiana nord americana, una dieta di tipo occidentale e un'anamnesi familiare positiva.
Fisiopatologia
Il colesterolo, il principale componente della maggior parte dei calcoli biliari, è altamente insolubile in acqua, ma viene solubilizzato nella bile, sotto forma di micelle con sali biliari e fosfolipidi e in vescicole di fosfolipidi, che aumentano in maniera importante la capacità della bile di trasportare il colesterolo. Le micelle di sali biliari sono aggregati di sali biliari in cui le regioni idrosolubili (ioniche) delle molecole sono rivolte verso l'esterno e i nuclei steroidei, insolubili in acqua (non-polari), sono rivolti verso l'interno. Il colesterolo è solubile all'interno di queste micelle sferoidali, la cui capacità di fungere da "carrier" del colesterolo viene ulteriormente aumentata dalla lecitina, un fosfolipide polare. La quantità di colesterolo trasportato nelle micelle e nelle vescicole varia in funzione della quantità di sali biliari secreti.
Per la formazione dei calcoli di colesterolo è necessaria un'eccessiva saturazione del colesterolo nella bile, anche se questa non ne rappresenta l'unica causa, essendo frequente anche nella bile delle persone a digiuno che non sono affette dalla calcolosi biliare. L'altro fattore critico nella formazione dei calcoli biliari è la regolazione del processo iniziale, la formazione dei cristalli di colesterolo monoidrato. Nella bile colecistica, che è litogenica (cioè, incline alla formazione dei calcoli), c'è un'eccessiva saturazione di colesterolo e una formazione, relativamente rapida, di nuclei costituiti da cristalli di colesterolo. L'equilibrio dinamico tra le forze che agiscono pro e contro la nucleazione dei cristalli di colesterolo e la loro crescita nella colecisti, include l'azione di proteine o apoproteine specifiche, la mucina colecistica e la stasi colecistica.
Praticamente tutti i calcoli biliari si formano all'interno della colecisti, ma dopo una colecistectomia si possono formare nel dotto biliare o a monte di una stenosi, a causa della stasi.
Sintomi e segni
Le conseguenze cliniche della formazione dei calcoli nella colecisti possono essere le più varie. La maggior parte dei pazienti resta asintomatica per lunghi periodi, di frequente per tutta la vita. I calcoli possono però passare attraverso il dotto cistico, causando o meno i sintomi di un'ostruzione. Un'ostruzione transitoria del cistico provoca un dolore di tipo colico, mentre un'ostruzione di tipo persistente solitamente produce un'infiammazione e una colecistite acuta. A differenza di altri tipi di colica, la colica biliare è tipicamente costante, con il dolore che aumenta progressivamente sino a raggiungere un plateau e quindi gradualmente recede, durando fino a diverse ore. Spesso si associano nausea e vomito. Nella colica colecistica non complicata sono assenti la febbre e i brividi. Il dolore è localizzato il più delle volte all'epigastrio o al quadrante superiore destro dell'addome e si irradia alla parte inferiore della scapola destra.
Una sintomatologia dispeptica e un'intolleranza ai cibi grassi vengono spesso ascritti, in maniera imprecisa, alla litiasi della colecisti. Le eruttazioni, il meteorismo, il senso di ripienezza e la nausea sono tutti egualmente associati alla colelitiasi, alla malattia peptica ulcerosa o agli stati di distress funzionale. Tali sintomi possono scomparire dopo la colecistectomia, ma non devono rappresentare l'unica indicazione all'intervento. L'intolleranza postprandiale ai cibi grassi spesso è verosimilmente causata da una colelitiasi se i sintomi comprendono il dolore al quadrante superiore destro; comunque, la prevalenza del dolore funzionale postprandiale è così elevata nella popolazione generale che i sintomi da soli non sono sufficienti per la diagnosi di una patologia della colecisti in assenza di segni clinici e studi diagnostici di supporto.
Diagnosi
Pochi sono i calcoli che non vengono evidenziati, ma l'accuratezza, la facilità, la sicurezza e i costi delle metodiche diagnostiche sono soggetti a variazioni, a discussioni e alla disponibilità e abilità locale.
L'ecografia in tempo reale rappresenta il metodo di scelta per la diagnosi di possibili calcoli della colecisti. La sensibilità (probabilità di un test positivo quando è presente la malattia) è del 98%; la specificità (probabilità di un test negativo quando la malattia è assente) è del 95%. Anche l'ecografia B mode e la colecistografia orale sono sensibili e specifiche.
Terapia
Litiasi biliare asintomatica: poiché i calcoli asintomatici sono spesso scoperti nel corso di una valutazione effettuata per altri motivi, si pone il problema di consigliare la sola osservazione clinica o l'intervento elettivo di colecistectomia. Nessuna delle due scelte può essere applicata in ogni circostanza. Anche se la storia naturale è imprevedibile, esiste una probabilità cumulativa (circa il 2%/anno) di sviluppare i sintomi. La maggior parte dei pazienti con calcoli clinicamente silenti decide che il fastidio, la spesa e il rischio di un intervento elettivo non valgono il vantaggio derivante dalla rimozione di un organo che potrebbe non causare mai alcuna affezione clinica, anche se le potenziali complicanze possono essere gravi. Se compaiono i sintomi, è senz'altro consigliabile una terapia immediata.
Litiasi biliare sintomatica: le coliche biliari recidivano, intervallate da periodi di benessere irregolari, di giorni o mesi. I sintomi spesso non aumentano di gravità o di frequenza, ma neppure scompaiono completamente. I pazienti sintomatici hanno un aumentato rischio di complicanze e devono essere sottoposti a colecistectomia. Dopo l'intervento ci si può aspettare quasi certamente la scomparsa dei sintomi di chiara origine colecistica; anche i sintomi non specifici della dispepsia postprandiale generalmente cessano nei pazienti che hanno avuto coliche. Una colica biliare recidiva, anche a distanza di anni, richiede un'immediata valutazione nel sospetto di una calcolosi del dotto biliare comune (coledocolitiasi). La colecistectomia non causa problemi nutrizionali né sono necessarie restrizioni alimentari postoperatorie.
L'intervento standard di rimozione della colecisti attraverso un'incisione sottocostale destra o mediana rappresenta la colecistectomia aperta. Quando la colecisti viene rimossa elettivamente in assenza di complicanze, l'intervento è relativamente sicuro con una mortalità dello 0,1-0,5%. Tuttavia, fin dalla sua introduzione nel 1988, la colecistectomia laparoscopica è diventata il trattamento di scelta per la calcolosi della colecisti sintomatica. Questa tecnica è molto popolare a causa della più breve convalescenza, dei ridotti disagi postoperatori e dei migliori risultati estetici. La procedura comporta l'inserimento di speciali strumenti chirurgici e di una videocamera nella cavità addominale attraverso delle piccole incisioni nella parete dell'addome. Dopo l'insufflazione della cavità, la colecisti viene rimossa in videoscopia. La colecistectomia laparoscopica è convertita in una procedura aperta in circa il 5% dei casi, di solito a causa dell'incapacità a identificare l'anatomia della colecisti o a gestire una complicanza.
Per i pazienti che rifiutano il trattamento chirurgico o per quelli in cui il trattamento chirurgico è inappropriato, i calcoli della colecisti possono talvolta essere dissolti in vivo somministrando degli acidi biliari per via orale e per molti mesi. Perché questo trattamento funzioni, i calcoli non devono essere calcifici ed è essenziale la dimostrazione di una normale funzione della colecisti alla colecistografia orale. L'acido ursodesossicolico, 10 mg/ kg/die, riduce la secrezione biliare di colesterolo e diminuisce la saturazione in colesterolo della bile, causando una graduale dissoluzione dei calcoli contenenti colesterolo nel 30-40% dei pazienti. La ricorrenza dei calcoli è, comunque, frequente dopo la sospensione del farmaco. Metodi alternativi per la dissoluzione dei calcoli (metil-tert-butil etere) o la frammentazione dei calcoli (litotripsia extracorporea con onda d'urto) sono ora poco disponibili a causa del maggiore gradimento dei pazienti riguardo alla colecistectomia laparoscopica.