Eziologia
Reflusso Gastroesofageo
La presenza di una malattia da reflusso gastroesofageo (RGE) indica l'incompetenza dello sfintere esofageo inferiore. I fattori che contribuiscono alla competenza della giunzione gastroesofagea includono la pressione intrinseca dello sfintere, l'angolo della giunzione cardioesofagea, l'azione del diaframma e la forza di gravità (quando il paziente è in posizione eretta). Il RGE può causare un'esofagite. I fattori che contribuiscono al suo sviluppo includono la natura caustica del materiale che refluisce, l'incapacità a eliminare rapidamente dall'esofago il materiale refluito, il volume del contenuto gastrico e le funzioni protettive locali della mucosa.
Sintomi, segni e complicanze
Il sintomo principale è rappresentato dalla pirosi retrosternale con o senza rigurgito del contenuto gastrico nella cavità orale. Le complicanze del RGE sono costituite dall'esofagite, dalla stenosi esofagea, dall'ulcera esofagea e dalla metaplasia di Barrett. L'esofagite può causare odinofagia e talvolta un'emorragia che può essere massiva. La stenosi peptica causa una disfagia gradualmente progressiva per i cibi solidi. Le ulcere peptiche dell'esofago provocano lo stesso tipo di dolore delle ulcere gastriche o duodenali, ma di solito il dolore è localizzato nella regione xifoidea o retrosternale alta. Tendono a guarire molto lentamente, a recidivare e, di solito, dopo la guarigione residua una stenosi.
Diagnosi
Un'accurata anamnesi indirizza verso la diagnosi. Gli studi rx, l'esofagoscopia, la manometria esofagea, il monitoraggio del pH e il test di perfusione acida di Bernstein, sono di aiuto per confermare la diagnosi e dimostrare le possibili complicanze (p. es., l'esofago di Barrett). Le rx eseguite con il paziente in posizione di Trendelenburg possono mostrare il reflusso del bario dallo stomaco nell'esofago. Si può eseguire una compressione addominale, ma normalmente le manovre radiologiche non sono indicatori sensibili di un RGE. Le rx eseguite subito dopo la deglutizione del bario sono in grado di mostrare le ulcere esofagee e le stenosi peptiche, ma sono raramente diagnostiche nei pazienti con un'emorragia causata da un'esofagite. L'esofagoscopia fornisce una diagnosi accurata di esofagite, con o senza emorragia. Permette, inoltre, di eseguire il lavaggio per l'esame citologico e la biopsia sotto visione diretta, essenziali per distinguere una stenosi peptica benigna da un carcinoma dell'esofago. La manometria esofagea, determina la pressione a livello dello sfintere esofageo inferiore. Il monitoraggio del pH esofageo fornisce un'evidenza diretta del RGE. Nel test di Bernstein, i sintomi sono prontamente riprodotti dalla perfusione acida dell'esofago ed eliminati dalla perfusione con soluzione fisiologica. Le biopsie dell'esofago possono mostrare un assottigliamento dello strato squamoso della mucosa e un'iperplasia delle cellule basali, anche senza alcuna evidenza endoscopica di esofagite.
Una biopsia positiva o un test di Bernstein positivo sono strettamente correlati ai sintomi esofagei di reflusso anche con reperti endoscopici e rx negativi. La biopsia endoscopica rappresenta inoltre l'unico modo per evidenziare in modo consistente le alterazioni colonnari mucose della metaplasia di Barrett.
Terapia
Il trattamento del RGE non complicato consiste nel (1) sollevare la testata del letto del paziente di circa 20 cm; (2) astenersi dai cibi che stimolano in modo importante la secrezione acida (p. es., caffè, alcol); (3) evitare alcuni farmaci (p. es., gli anticolinergici), alcuni cibi specifici (grassi, cioccolato) e il fumo, che riducono tutti la competenza dello sfintere esofageo inferiore; (4) somministrare 30 ml di antiacido 1 h dopo i pasti e al momento di coricarsi per neutralizzare l'acidità gastrica e possibilmente aumentare la competenza dello sfintere esofageo inferiore; (5) usare gli H2-antagonisti per ridurre l'acidità gastrica (talvolta, anche con altri farmaci); (6) usare degli agonisti colinergici (p. es., betanecol, 25 mg PO tid, metoclopramide, 10 mg PO 30 min prima dei pasti e al momento di coricarsi o cisapride, 10 mg qid; Attenzione: rischio di una grave interazione farmacologica con la cisapride) per aumentare la pressione dello sfintere. Gli inibitori dell'ATPasi idrogeno-potassio, come l'omeprazolo, alla dose di 20 mg/die per 4-8 sett., o il lansoprazolo, alla dose di 30 mg/die per 4-8 sett., sono gli agenti più efficaci per una rapida guarigione dell'esofagite peptica. L'omeprazolo è stato approvato per l'uso a lungo termine nella prevenzione della recidiva dell'esofagite erosiva.
Terapia delle complicanze: un'emorragia da esofagite, a meno che non sia massiva, non richiede un intervento chirurgico d'urgenza, anche se può comunque recidivare. Le stenosi esofagee necessitano di un trattamento medico intensivo e di ripetute dilatazioni (p. es., con cateteri a palloncino per via endoscopica o con dilatatori) per ottenere e conservare la pervietà esofagea. Se la dilatazione viene effettuata correttamente, le stenosi non costituiscono una seria limitazione al tipo di cibi che il paziente può mangiare. L'omeprazolo o il lansoprazolo o gli interventi antireflusso (p. es., Belsey, Hill, Nissen) vengono utilizzati nei pazienti con esofagiti gravi, con emorragie, stenosi, ulcere o con sintomi intrattabili, indipendentemente dalla presenza di un'ernia iatale. L'intervento chirurgico può, oggi, essere eseguito anche con tecniche laparoscopiche videoassistite. La metaplasia di Barrett risponde in modo incostante alle terapie chirurgica o medica. Spesso viene consigliato il controllo endoscopico, ogni 1 o 2 anni, per la prevenzione delle trasformazioni maligne, ma l'efficacia dal punto di vista dei costi è dubbia.
Eziologia e anatomia patologica
Ernia Iatale
L'eziologia è solitamente sconosciuta, ma l'ernia iatale può rappresentare un'anomalia congenita o essere secondaria a un trauma. Nell'ernia iatale da scivolamento, la giunzione gastroesofagea e una porzione dello stomaco si trovano al di sopra del diaframma. Un lato dello stomaco erniato è coperto dal peritoneo. Nell'ernia iatale paraesofagea, la giunzione gastroesofagea si trova nella sua normale posizione, ma una parte dello stomaco è risalita, lateralmente all'esofago.
Sintomi e segni
L'ernia iatale da scivolamento è abbastanza comune e può essere osservata radiologicamente in > 40% della popolazione. La maggior parte dei pazienti è asintomatica, ma alcuni possono lamentare dolore toracico. Nonostante in alcuni casi si verifichi un RGE, non è certo se l'ernia ne rappresenti la causa perché un reflusso può essere presente anche in pazienti senza ernia iatale dimostrabile agli esami radiologici. Un'ernia iatale paraesofagea generalmente è asintomatica ma, diversamente dalle ernie iatali da scivolamento, si può incarcerare e strangolare. Con entrambi i tipi di ernia iatale si possono verificare emorragie GI occulte o massive.
Diagnosi e terapia
Gli esami rx, di solito, dimostrano, con facilità, l'ernia iatale. Può essere necessario applicare una vigorosa compressione addominale per evidenziare un'ernia iatale da scivolamento, che di solito non necessita di alcuna terapia specifica, anche se si deve trattare il RGE eventualmente associato. L'ernia paraesofagea deve essere ridotta chirurgicamente per il rischio di strozzamento.
